1、结核杆菌的形态

结核杆菌细长，微弯，两端钝圆，常呈分支状排列。其长约2～4μm，宽约0.2～0.5μm；在电子显微镜下可以见到菌体的最外层为细胞膜，内为细胞质膜，其中含有细胞质，内有许多颗粒，可能是线粒体类物质。结核杆菌用苯胺类染色后，不易为酸性脱色剂脱色，故又称抗酸杆菌。

2、结核杆菌的生长特点

结核杆菌生长缓慢，其分裂繁殖周期约为14～22小时，主要营养要求是甘油、天门冬氨酸或谷氨酸，以及无机盐类如磷、钾、硫、镁和少量的铁等。为需氧菌，最适合生长环境为pH7.4、PO213.3～18.7kPa（100～140mmHg），当pH不适宜及PO2较低时，如闭合病灶及巨噬细胞内结核杆菌代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源。

3、结核杆菌的分型

结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。对人有致病力者主要为人型，其次为牛型，感染鸟型者甚少，国内尚未见报道。牛型结核杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，饮用病牛的乳品而得，目前已少见。据北京结核病研究所报告，从50株分离的结核杆菌中，经鉴定后发现有3株是牛型结核杆菌（占6％）。北京儿童医院1979年曾对16例结核性脑膜炎患儿脑脊液分离出的结核杆菌作菌型鉴定，发现1株为牛型结核杆菌，其余15株均为人型结核杆菌，说明牛型感染虽少，但同样亦引起结核性脑膜炎的发生，值得注意。

4、结核杆菌的抵抗力

结核杆菌抵抗力较强，在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌在阳光直接照射下2小时死亡，紫外线照射10～20分钟。使用紫外线时，应注意照射范围大小及照射距离远近而决定照射时间，如距离1m，范围1m2，照射时间20分钟，即可杀死结核杆菌。结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力，湿热对它杀菌力较强。在65℃30分钟，70℃10分钟，80℃5分钟，煮沸1分钟即可杀死。干热100℃需20分钟以上才能杀死，因此干热灭菌时温度要高，时间要长。一般说来，痰内结核杆菌消毒时间要长，因痰内粘蛋白在菌体周围形成一保护层，射线和消毒剂较难穿透，因此消毒痰用5％石炭酸或20％漂白粉，消毒须经24小时处理才较为安全。5％～12％来苏水接触2～12小时，70％酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌。

5、结核杆菌的耐药性

抗结核药物需长期使用，当不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生。实验和临床实践证明：合并用药可延缓或减少耐药性的发生。近年来对原发耐药菌株所致结核感染已越来越引起注意。其发生率各地报道不一，原发耐异烟肼菌约占1％～18％左右，原发耐链霉素菌2％～14％左右，原发耐对氨柳酸菌1％～13％。国外Steiner（1974）报道：儿童结核病79例中1/3以上对一种或多种抗结核药物有原发耐药性。北京儿童医院于1963～1967年及1973～1977年观察小儿结核性脑膜炎原发耐药率，后一阶段比前一阶段原发耐药率增长了1倍（40.8％比19.7％）。耐异烟肼菌株一般毒力减弱，根据临床观察如继续用异烟肼治疗，仍有疗效。

1、咯血

咯血是肺结核最常见的并发症，发生率为20％～90％。咯血量可多少不等，大咯血者常并发吸入性肺炎、肺不张、结核支气管播散、失血性休克，甚至窒息等严重合并症。结核咯血多因存在渗出性或空洞性病变，或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张所致。

[处理]绝大多数情况下，咯血常表明结核病灶有活动、进展，因此合并咯血的结核病人均应及时到医院就诊，进行正规抗结核治疗。对于中、大量咯血者应同时积极止血治疗，保持气道通畅，防止窒息和失血性休克发生。

2、自发性气胸

肺结核病人自发性气胸发生率约为1.4％，病人常有突发胸痛、咳嗽、呼吸困难和紫绀等表现。气胸多见于下列情况：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。

[处理]对单纯性气胸，且临床无明显症状者可采取卧床休息、高流量氧疗等保守疗法。对张力性、交通性气胸及单纯性气胸2周以上未愈合者，常需进行胸腔闭式引流。若经持续闭式引流1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔积液、脓胸者，则应采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引。

3、慢性肺源性心脏病

重症肺结核患者由于肺组织广泛破坏，导致肺通气和换气功能障碍，晚期可并发肺动脉高压和肺心病。病人常出现发绀、心悸、气促、双下肢浮肿等表现。

[处理]因慢性肺心病的治疗难度较大，因此应积极控制肺结核病变，防止病情的进一步恶化，延缓心脏受累。对肺结核已经并发肺心病的病人，一定要及时住院治疗。

4、继发肺部感染

肺结核空洞(尤其纤维空洞)、胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核致气道阻塞，是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。感染病原菌以G—杆菌多见，且由于长期使用抗生素可继发真菌感染，因此常表现为混合性感染。

[处理]继发感染时应针对不同病原菌，采用相应抗生素或抗真菌药物治疗。

1、发热：患儿在发病初期会出现不规则高热。1-2周后逐渐转为低热。多为午后低热，体温多在38度以下，每天有1度以上的体温波动。

2、盗汗：多与发热同时出现。表现为半夜或清晨醒来前出汗。多在胸部、头部或腋下出汗。

3、患儿会出现倦怠，精神不振，爱哭闹、性情反常，不明原因的食欲减退及消瘦等全身性症状。

4、患儿或会反复出现疱疹性结膜炎，在出现全身症状的同时，还会出现病变所在部位受损的症状，比如头痛，咳嗽，腹痛，腹泻等。

一、加强初级保健

要依靠城乡基层医疗网的力量，充分发挥各级医生包括农村医生的作用。临床证明，结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系，应注意合理的营养、良好的卫生习惯，以及对麻疹、百日咳的预防等措施。

二、发现病例及早防治

早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病。接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率、发病率与患病率都较一般小儿显著为高。根据北京儿童医院1962～1965年调查，接触儿童患病率为6.5％，而同时期集体儿童的患病率为0.15％。又根据对活动性肺结核接触儿平均13年随访观察，其累积患病率为6％。因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的一个重要途径。其次，在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作。结核病虽是一种慢性而极顽固的传染病，但如能及早诊疗，认真随访，是完全可以痊愈的。

三、进行宣教，重视隔离

进行广泛卫生宣教工作，使群众对结核病有正确的认识。作好结核病人家庭的消毒隔离工作，保护小儿使不受传染。集体机构，如托儿所、幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病，一旦发现活动性病人应离开工作岗位并彻底积极进行治疗。家庭内雇用保姆或聘请补习教师，应先进行胸部X线透视，保证无结核病。此外注意其他预防措施，如乳牛的管理、乳品消毒、婚前检查、孕期检查、宣传不随地吐痰等。

四、卡介苗（BCG）接种

1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人应用牛型结核杆菌，在5％甘油胆汁马铃薯培养基上，经过13年230余代的反复培养，病菌失去致病的性能，然后制成菌苗（卡介苗，BCG），接种到人体，使受种者产生对结核病的免疫力。据报道BCG有效保护力为14％～80％。BCG自1921年开始应用至今已有70余年，经验证明，BCG接种可以降低结核病的患病率和死亡率。我国解放后才普遍推行BCG接种，效果卓著。今将3种接种方法分述于下。

1、皮内法

结核菌素试验阴性者用0.1mlBCG（内含菌量0.05～0.075mg）在左臂三角肌下端外缘皮内注射（切忌皮下注射）。2个月内的新生儿无结核病接触史者可免作结素试验。接种后6周内应避免小儿与结核病患者接触，以防在未产生免疫力前遭受传染的危险。接种BCG后3～4周，接种处可发生坚实的红色丘疹，逐渐形成小脓疱或小溃疡，逐渐干枯结痂，至1～2月后可愈合。反应较重的丘疹中心可有坏死，局部淋巴结可发生寒性脓肿，破溃后形成较深溃疡，愈合较慢。

2、皮上划痕法

用每1ml内含菌量50～75mg的BCG一滴滴在左臂三角肌外缘下端，在皮上划一个各长1～1.5cm的"井"字划痕，以不出血而呈红痕为宜，划后将菌苗在划痕处轻轻涂匀。待菌苗干后（10分钟左右）再穿衣袖，此法操作简便，易于普及推广，局部反应轻，淋巴结反应较少。

3、口服法

只限于出生后2个月以内的婴儿。卡氏最初发明BCG，即采用新生儿口服法，因为新生儿肠粘膜组织尚未完全发育，BCG容易通过而进入肠系膜淋巴系统而发生免疫力。BCG口服法现已很少应用。

4、复种

接种BCG后免疫力可持续数年，在初种后宜每隔3～4年复种一次（当结素试验转为阴性时）。近有趋势延展到每隔6～7年复种一次。一般在成年后不需复种。

五、化学预防

即服用异烟肼预防结核病，在下列情况可考虑：

1、接触开放性肺结核父母的婴幼儿；

2、新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；

3、结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；

4、结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部X线检查尚属正常的小儿；

5、结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；

6、结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。

结核菌素试验：

是一种诊断结核的工具。它是世界上两个主要结核菌素皮肤试验之一，在很大程度上取代了多种穿刺试验，如蒂内测试(Tinetest)。

1、供给充足的高蛋白质和足够的热能，患儿蛋白质以每公斤体重2。5～4克。热能100～120千卡(每日每公斤体重)，以补充消耗。

2、脂肪摄入不宜过高，每公斤体重1～2克，荤素搭配适当，不要过于油腻，以免影响消化。

3、膳食应具有丰富的无机盐和维生素。有利于病灶的钙化、病体的康复。

4、有咯血的患儿，应增加铁的摄入。

5、长期低烧的患儿，可多食牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐等，补充蛋白质代谢的消耗。

早期治疗
早期病变细菌处于生长繁殖状态，代谢活跃，药物最易发挥作用，且早期病变较易修复。
剂量适宜
既能发控最大杀菌或抑菌作用，同时病人又能耐受，毒性反应不大。如剂量不足，则不仅治疗无效，而且容易产生耐药性。
联合用药
这是因为：①菌群中各细菌对药物敏感性不一，有不同比例的自然耐药变异菌存在，联合用药可防止产生耐药。②联合用药可针对各种代谢状态的细菌，细胞内及细胞外的菌群选药，以达到强化疗效作用。联合用药要选有协同作用者联用，如INH联用RFP或PAS，RFP联用EB。但下列情况某些药物最好不联用：①副作用相同者；②有交叉耐药者；③有拮抗作用者；④效力均太弱者。
规律用药
用药不能随意间断，否则易产生耐药菌株，至于间歇疗法，在剂量及间隔上有利定要求，用法亦有一定规律，不属随意间断问题。
坚持全程
为消灭持存菌，防止复发化疗要支持全程。近十余年出现了短程化疗，无论短到9个月或6个月，仍要坚持全程。
分段治疗
不论传统的长程疗法或新出现的短程化疗，均要分阶段治疗，即：①强化阶段。选用强有力的药物联合治疗，以迅速消灭敏感菌及生长分裂活跃的细菌，并使可能存在的耐药菌有效地得到传统化疗时强化阶段一般为半年，短程化疗则为2～3个月。这是化疗的关键阶段。②巩固（继续）阶段。目的在于清除持存菌，巩固治疗效果，防止复发。传统化疗一般为半年，甚至4个月。
短程化疗是近十余年来出现的新方案。其效果取决于两个因素，即药物对生长敏殖旺盛、代谢活跃和结核杆菌不早期杀菌作用，防止耐药菌发生；药物对生长敏殖低下、代谢缓慢的结核杆菌（持存菌）有灭菌作用，可防止复发。因此，短程化疗的选药原则为：①针对分裂活跃代谢旺盛细菌要用杀菌药中强有力的药物，如SM、INH、RFP；②要考虑应用对持存结核菌有效的灭菌药物，以防止复发，如PZA、RFP和INH；③抑菌药如EMB、PAS、ETH、TB1不适于短程化疗。
小儿短程化疗选药应考虑以下几点①小儿结核病多为新近感染，尤多为血行播散，所以防治脑膜受侵最为重要。首先要选用易透过脑膜进入脑脊液的药物，如INH、RFP及ETH，而不用EB。②急性血行播散时最好选用能杀死生长敏殖活跃细菌的药物，如SM。③结核性脑膜炎时应考虑应用能注射的抗结核药物，如SM。④小儿原发耐INH和SM的结核杆菌感染较成从多见。除根据传染源治疗效果选药外，应选择可能敏感的杀菌药，如RFP及PZA或ETH及EB。⑤急性结核感染时单核细胞多受累，故应重视使用能进入细胞内的杀菌药（如PZA）。⑥结核杆菌繁殖周期为14～22h，所以可每日1次投药。已证明INH顿服的高峰浓度比日服多次的常规方法的恒定浓度更为重要。所以全日剂量1次顿服，既能提高疗效，又可保证执行坚持用药。
药物种类
抗结核药物按优劣顺序分为甲、乙、丙3类：
甲类药物：有异烟肼及利福平。
乙类药物有链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉素、乙硫异烟胺、环丝氨酸、紫霉素和卷须霉素。
丙类药物：有对氨基水杨酸钠和氨硫脲。
由临床经验证明，小儿结核病化学疗法的效果良好。根据药物的疗效及毒性反应大小，对抗结核药物的评价如下：①一等一级，为异烟肼和利福平；一等二级为链霉素，吡嗪酰胺，乙硫异烟胺和乙胺丁醇。②二等：为对氨基水杨酸钠、卡那霉素、卷须霉素、紫霉素及环丝氨酸。③三等为氨硫脲。