一、发病原因

　　很多病毒都可以引起人心肌炎，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒B1～6型(CVB1～6型)多见，最近研究资料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。

　　二、发病机制

　　病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯萨奇B1～B5型最常见；其次有柯萨奇A4、A16型；埃可病毒9、11、22病毒感染，是否发病和病情轻重都与所染病毒致病力和患儿的易感性有关。发病机制目前研究主要集中两个方面：

　　1、免疫机制

　　美国和日本一些学者研究证实、病毒性心肌炎细胞免疫起主导作用，病毒的局部作用次之。受亲心脏性柯萨奇B病毒感染后，脾脏受刺激可产生自家反应性、溶细胞性T淋巴细胞，此种细胞对作为抗原的心肌细胞有自体免疫作用，对已受感染和未受感染的心肌细胞都有溶解作用，引起广泛病变、细胞坏死严重，还可产生病毒特异性溶细胞性T淋巴细胞。病毒感染后，心肌细胞表面有被病毒改变的心肌抗原，由于T淋巴细胞能识别这种抗原、使受染心肌细胞溶解，引起炎症。以上二种T细胞都是胸腺依赖性T细胞，切除胸腺后，病毒再感染不会发生以上反应。研究还表明同样亲心脏病毒感染，不同个体产生病变程度不同，有的甚至不发生病变，可能与受染者遗传和体质有关。此外还有的学者证明除T细胞外，还有自然杀伤细胞也参与了心肌细胞的溶解。1987年首都儿科研究所生化免疫实验室，在体外培养的小鼠心肌细胞感染柯萨奇病毒，发现病毒和T细胞损伤心肌的机制不同，病毒感染细胞后，在其中复制后释出，导致细胞自溶和感染扩散；而T细胞是杀伤心肌细胞，破坏病毒复制的场所，最后导致病毒感染的终止。本病在临床出现心脏症状时，多数受染心肌已分离不到病毒，故学者们认为心肌炎时，心肌损伤主要是T细胞介导的自体免疫机制，病毒感染是作为免疫反应的启动者。

　　2、自由基的研究

　　氧自由基是指具有奇数电子的原子和原子团。氧是生物体内最重要的电子受体，在氧化代谢过程中，可产生多种自由基，其性质极为活跃，对组织具有很大破坏性，最常见有3种，是超氧阴离子(O2-)、过氧化氢(H2O2)、氢氧自由基(-OH)。正常心肌含有许多酶，可将其随时清除，主要是超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化酶、过氧化物酶等，氧自由基通过对细胞脂质、蛋白质、糖及核酸代谢的影响，使细胞膜失去完整性，结果通透性增加，亚细胞器及核中蛋白质、酶和核酸等破坏，细胞功能受损，细胞破坏，死亡。

各种心律失常，以期前收缩多见，心动过缓(房室传导阻滞)，心动过速(室性心动过速、房性心动过速)亦可有心房颤动、心房扑动，并发心力衰竭、心源性休克、多脏器功能衰竭、阿-斯综合征。新生儿心肌炎常并发黄疸，多脏器功能损害，DIC，出现心-脑-肝综合征等。

1、急性泵衰竭引起的心力衰竭型

　　此型多突然发生充血性心力衰竭和(或)心源性休克，继而可发展为肝，胰腺，肾和脑等多脏器功能衰竭，本型在急期超声心动检查有时可见室间隔为主的心室肥厚，随心功能改善心室肥厚亦平行减轻，心功能和心肌肥厚恢复到正常时间为数周或数年，急性期的心室肥厚可能为心肌细胞肿胀和间质水肿所致，肥厚持续时间长者，推测与细胞浸润等因素有关。

　　2、阿-斯综合征发作型

　　本型突然起病，极为迅速，临床表现为突然晕厥，重者意识完全丧失，面色苍白，常伴有抽搐及大小便失禁，听诊心动过缓(完全房室传导阻滞)或心动过速(室性心动过速)，以前者多见，心电图可明确心律失常的类型，本型多有呼吸道感染或肠道感染等前驱症状，至出现心脏症状的时间较短(平均1.5天)，急性期(经临时起搏或终止室速发作)后，多可恢复正常，如治疗正确及时，预后较好。

　　3、心动过速型

　　本型可表现房性心动过速及室性心动过速，前者前驱症状至心脏症状出现的时间稍长(平均10天，即心房心肌炎型)，多为一过性，预后一般良好，亦可发生心房扑动，心房颤动或移行为慢性房性心动过速，室性心动过速(尤其是血流动力学障碍)多属病情危重，亦可发生猝死，但多为一过性，急性期过后心动过速消失，预后较后，遗留室性期前收缩者应密切观察。

　　4、新生儿心肌炎型

　　新生儿病毒性心肌炎的病初可先有腹泻，食少等前驱症状或突然起病，临床表现多为非特异症状且累及多个脏器或类似重症败血症的表现，据Cherry统计45例，喂奶困难占84％，心脏症状81％，呼吸急促75％，发绀72％，发热70％，咽炎64％，肝脾大53％，双峰型经过35％，中枢神经系统症状27％，出血或黄疸13％，腹泻8％，据Rozkovec报道，新生儿柯萨奇病毒性心肌炎超声心动图表现可呈类似扩张型心肌病，或呈心室壁瘤样改变，新生儿心肌炎的病情进展迅猛，病死率高，预后差，易有流行倾向，自Javett(1956)首次报道了柯萨奇B病毒引起新生儿心肌炎的流行(南非某医院婴儿室内，在1个月左右时间内有10例新生儿发病)，10例中5例死亡，3例做了尸检，心肌以炎症及坏死为主，伴有多脏器损害，以后在罗得西亚，荷兰及美国等先后有多次暴发流行，近年我国也有新生儿病毒性心肌炎暴发流行的报道，东北地区某医院婴儿室(1993)发生新生儿柯萨奇病毒感染发病38例，合并心肌炎14例(占36.8％)，其中8例除心肌损伤外伴多脏器受累(肝损害4例，弥散性血管内凝血4例，脑膜炎2例)并有类似重症败血症的临床表现，死亡8例，病原证实为柯萨奇B3及B5病毒。

平日应加强锻炼，增强体质，对各种病毒感染进行预防注射，并减少受冷、发热等不良因素。在治疗过程中要预防反复感冒。新生儿期的预防须防止孕妇病毒感染，并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。防感冒“七饮”

　　1、葱白饮

　　大葱白100克，切碎煎汤，趁热饮。

　　2、姜茶饮

　　生姜10片，茶叶7克，煎汤，趁热饮。

　　3、姜枣饮

　　生姜5片，大枣10枚，煎汤，趁热饮。

　　4、萝卜饮

　　萝卜适量，切片煎汤，加食醋少许，趁热饮。

　　5、三辣饮

　　大蒜、葱白、生姜各适量，煎汤，趁热饮。

　　6、桔皮饮

　　鲜桔皮50克，糖适量，开水冲泡代茶饮。

　　7、菊花饮

　　菊花6克，开水冲泡代茶饮。

一、心肌酶学改变

　　心肌受损时，血清中有10余种酶的活性可以增高，目前主要用于诊断病毒性心肌炎，肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB，乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH1，LDH2。

　　1、肌酸激酶及其同工酶

　　肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌，心肌及脑组织中，因此在多种情况下，心肌炎，肌营养不良，皮肌炎，中枢神经系统疾病(脑外伤，Reye综合征，脑膜炎)，新生儿窒息，心肌梗死等均可使CK升高，心肌受损时，一般在起病3～6h即可出现升高，2～5天达高峰，多数病例在2周内恢复正常，现已知CK有4种同工酶，即CK-MB(骨骼肌型)，CK-MB心肌型，CK-BB(脑型)和线粒体同工酶ASTm，同工酶(CK-MB)主要来源于心肌，对早期诊断心肌炎价值较大，正常人血清中CK-MB约在5％以下(即MB占总CK活性的5％以下)，一般认为血清CK-MB活性≥6％是心肌损伤的指标。

　　2、乳酸脱氢酶及其同工酶LDHl，LDH2

　　乳酸脱氢酶(LDH)是一种广泛分布的酶，在心肌，骨骼肌，肝，肾和血液中均含有，因此在多种疾病情况下均可升高，但特异性差，在心肌受损时，多在发病24～48h开始上升，3～6天达高峰，8～14天逐步恢复，长者达2个月左右才恢复，由于LDH同工酶具有器官组织特异性，因LDHl主要存于心肌中，病毒性心肌炎时LDH1、LDH2增高。尤以LDHl增高为主，致使LDHl>LDH2。血清心肌酶活性的评价：小儿不同年龄阶段，血清心肌酶活性正常值有所不同，如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羟丁脱氢酶)。小儿正常值可较成人高。参见表2，3(日本小儿正常标准值研究班编，1997)。总CK活性值随年龄而有所不同：新生儿呈高值，6～7个月达最高点，1岁以后逐渐减低，至15岁接近成人水平。项岳香等对健康儿童分不同年龄组，用免疫抑制法测定CK-MB活力，测定结果表明：不同年龄组儿童(n=1284)和健康成年人(n=411，年龄17～65岁)比较有显著性差异，儿童不同年龄组CK-MB活力均明显高于成年组；不同年龄组之间均有差异，随年龄增长和成年人差异逐渐减少；男女性别间比较无差异。CK-MB的质量分析(CK-MB质量，单位ng/ml)较活力分析(单位为U/ml)更精确。有资料显示CK-MB质量小儿正常参考值不受年龄因素的影响，>4.0ng/ml(免疫化学发光法)为阳性。

　　二、心肌肌钙蛋白

　　心肌肌钙蛋白(cardiactroponin，cTn)是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白，由3种亚单位(cTnT，cTnI和cTnC)组成，cTnT是与原肌球蛋白(tropomyosin)结合的亚单位，cTnI是肌原纤维(myofibril)ATP酶的抑制性亚单位，cTnC是钙离子结合亚单位，当心肌细胞受损时，cTnT(或cTnI)易透过细胞膜释放入血，使血中cTnT明显升高，正常人血清中cTnT含量很少，用不同方法测得的正常参考值上限也有差异，常用的检测方法有放射免疫法(RIA)，酶免疫测定法，酶免疫化学发光法(CLIA)等，cTn是评价心肌损伤具有高度特异性，高度敏感性的非酶类蛋白血清标志物，以出现早，持续时间长为特点，Kühl等(1997)对临床拟诊心肌炎80例，测定血清cTnT，结果表明诊断的敏感性53％，特异性94％，临床拟诊心肌炎病人，若cTnT升高，高度提示心肌炎。

病毒性心肌炎饮食原则

　　1、有营养易消化：病毒性心肌炎患者要调补气血；饮食清淡易消化低脂肪高蛋白之品。

　　2、须少食多餐，不宜进食过饱，尤其晚餐，以免增加心肌负担，可选用莲子、大枣、山药、桂圆、甲鱼等。黄梅天气，病人往往症状明显，可以沙参加玫瑰花，老鸭汤。

　　3、要多吃富含维生素B，维生素C之品，多吃新鲜蔬菜水果，可用一些食疗。黄芪加红枣；百合加玉米须；莲子猪心汤。

　　4、避免油腻刺激性食品，特别是急性期禁食刺激性食物，如咖啡、辣椒。多食用纤维之品。

　　5、心肌炎病人尽量保持大便通畅，所以多进食粗纤维之品。

　　心肌炎患者在饮食上没有过多的忌口。但要视身体状况逐渐的进行温补。温补指食性温热的食物，如牛肉、羊肉、黄鳝、甜食、红枣、桂圆、荔枝以及葱姜辛辣的食品等。体弱多病怕冷的女性常吃这类食品可帮助升火，改善怕冷的感觉，从而增强体质。患有心肌炎、冠心病者，宜服一些人参粉，可以安神强心，降压通脉。

一、治疗

　　1、卧床休息

　　在急性期至少卧床休息至热退后3～4周，减少心脏负担及耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者，更应绝对卧床休息，病情好转，心影缩小再开始逐渐活动。

　　2、镇静及镇痛处理

　　病人烦躁不安、心前区痛、肤痛及肌痛，应及时处理，可用解痛镇静药，如苯巴比妥、阿司匹林，必要时可注射吗啡。

　　3、控制

　　心力衰竭并发心力衰竭必须及时控制，由于心肌炎对洋地黄制剂极为敏感，易出现中毒现象，故多选用速效及速排的制剂，如毛花苷C(西地兰)或地高辛，剂量应使用有效量的1/2～1/3即可，在急性心力衰竭控制后即可停药，对慢性心功能不全者多主张长期使用偏小的维持量，直至症状及体征明显改善为止。利尿药的使用要注意补钾，防止诱发严重心律失常。

　　4、肾上腺皮质激素

　　经一般治疗后心力衰竭或末梢循环衰竭未能控制及有严重心律失常者，可试用肾上腺皮质激素，静脉滴注氢化可的松每天5～10mg/kg或地塞米松0.3～0.6mg/kg，好转后改口服泼尼松(强的松)剂量开始每天1～2mg/kg，1～2周后减量。但在感染早期(起病18天内)一般不宜应用，因激素有抑制机体对病毒的免疫力。有些学者提出使用激素治疗的指征是：

　　（1）心肌炎发生心源性休克时，可短期使用。

　　（2）心肌炎时新出现的Ⅲ°房室传导阻滞，短期应用。

　　（3）心肌炎严重，其他治疗无效，可在严密保护下试用，情况好转后，出院在家继用，并注意防治感染。

　　5、免疫抑制药的使用

　　在欧洲、美国和日本从20世纪80年代以来使用泼尼松(强的松)加或不加硫唑嘌呤azafhioprine治疗病毒性心肌炎，多用于有心力衰竭而用一般治疗效果不理想的重病人，治疗前后用心内膜心肌活检随诊，治愈率只有3.17％，好转加痊愈占42.9％，死亡及恶化占38.1％，可见对重症合并心衰的心肌炎，用免疫抑制药治疗只能争取1/2的机会。少数病例长期使用这种药物往往继发危及生命的周身感染。

　　6、维生素C的应用

　　维生素C有促进心肌病变的恢复、改善心功能、缓解症状和纠正心源性休克的作用。剂量为100～200mg/(kg？次)加5％葡萄糖20ml静脉缓注，1次/d，急性期疗程4周。

　　7、改善心肌代谢药物

　　三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C(先作皮试)，及泛癸利酮(辅酶Q10)等均可应用，1次/d，肌注，亦可静脉缓滴极化液。

　　8、心肝宝

　　可直接作用于心脏改善心肌缺血缺氧的状态，降低心肌耗氧量，增强心肌耐缺氧能力且具有活化T和B细胞、激活单核吞噬细胞系统及抑制抗体形成作用，剂量：5岁以上4粒/次，3次/d；5岁以下3粒/次，3次/d，(每粒相当于心肝宝0.25g)，根据目前国内学者研究多作为综合治疗中的一种方法，单独使用效果似不够理想。9.心源性休克治疗急性重症心肌炎可出现心源性休克，必须进行抢救。

　　（1）输液：为了恢复有效循环量，应静脉输液，但不可过多过快，防止加重心脏负担，全天总入量1000～1200ml/m2(每天30～50ml/kg)，其中先给低分子右旋糖酐10ml/kg可在1～2h输完，改善微循环，预防血栓，而后将余液匀速在22～23h内输入，有酸中毒者可加5％碳酸氢钠。

　　（2）维生素C：每天100～200mg/kg，开始即刻静推、如注射后血压上升不稳定，半小时后再重复1次，血压可渐正常，全天可用3～5次。

　　（3）升压药：①间羟胺(阿拉明)：为β受体兴奋剂，可增强心肌的应激性，收缩力及周围循环阻力，由于本药有效作用时间短(20～60min)，故需将药10～20mg加入10％葡萄糖100ml缓慢静点，以维持血液有效浓度。②多巴胺：为β受体兴奋剂，可增加心肌收缩力，对肾及内脏血管扩张作用。对心率无影响。用法：10mg加入10％葡萄糖100ml，以每分钟1～10μg/kg速度缓缓静滴。根据病儿血压调整速度及浓度。

　　（4）吸氧、纠正心律失常：必要时可用肾上腺皮质激素，地塞米松每天0.2～0.4mg/kg静点，休克好转后逐渐减量至停用。10.对症治疗烦躁不安时可用镇静药，有感染时可给抗生素。

　　二、预后

　　多数病人预后良好，经数周、数月甚至迁延数年渐痊愈。少数呈暴发起病，因心源性休克、急性心力衰竭或严重心律失常于数小时或数天内死亡。个别病例因严重心律失常猝死。有的呈迁延过程，遗留不同程度左室功能障碍，其中有的仅有超声心动图或心电图改变，并无临床症状，然而少数病例则因心力衰竭迁延不愈，导致死亡。曾报道经组织学确诊的急性重症心肌炎35例患儿的病程及预后，患者年龄中位数3.3岁(1～15.1岁)，均有急性心力衰竭及(或)严重心律失常，于发病1～47天(中位数7天)入院。治疗上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基强地松龙和静脉输入免疫球蛋白。35例中6例入院时有严重急性心力衰竭，2例抢救无效，于入院72h内死亡。另4例加用心肺机支持循环，1例于6天后心力衰竭控制，2例行心脏移植成功，余1例第7天停用心肺机，终因心力衰竭并发真菌败血症死亡。这组重症病例，4例死亡，其中3例均发生在住院初期；心脏移植3例，其中1例病程1.9年，因排斥反应，术后3天死亡。总病死率(4/35)11.4％。未做心脏移植存活者共29例，经随访1.2l～31.6个月(中位数19个月)，仅2例遗留左室功能障碍。其中1例病程6年，无症状，未服心脏药物，仅左室射血分数及缩短分数分别为50％及22％，运动试验提示运动耐力轻度下降；另1例病程刚3.8个月，心功能在恢复中。所有存活者均无心血管系统症状，无运动受限，也未服用抗心律失常药。作者分析死亡及心脏移植的高危因素，单因素分析认为发病年龄较大、左室射血分数低、需用机械通气或心肺机支持、发生过心脏骤停及室性心动过速为危险因素。多因素分析提示室性心动过速是惟一的危险因素。病毒性心肌炎仅少数可遗留左室功能障碍或过渡到扩张型心肌病，扩张型心肌病终末期做心脏移植的108个心脏中，发现至少有一个明显的炎症细胞浸润灶。扩张型心肌病患者的心肌中可检测到病毒核酸。上述临床研究提示部分扩张型心肌病是病毒性心肌炎的后果。